浙江大学医学院附属邵逸夫医院   心内科  孔旭钢

40年来随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准。

糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，心、脑血管疾病发生风险也会显著增加。另外，糖尿病患者经常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素。对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，糖尿病患者心脑血管疾病的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。

第一，我们需要做是的做好筛查。糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无心血管风险因素（吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。对心脑血管疾病风险较高的患者建议筛查心电图，心超，颈动脉彩超等相关检查，必要时评估运动负荷试验，冠脉CTA，颈部CTA等影像学检查。

第二，我们需要做的是控制心脑血管疾病的危险因素。部分危险因素是不可控的比如年龄以及遗传相关的，但大部分危险因素是可控制的，比如吸烟，比如高血压、血脂紊乱、肥胖等。下面我们来谈一谈如何控制这些危险因素以及控制的目标。

一、生活方式的干预

生活方式的干预是最重要也是最经济有效的方法。主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟、限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。

二、控制血压

高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率为30%～80%。我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有高血压。

一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值<140/90 mmHg。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生，糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。五类降压药物（ACEI、ARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，以前两类为糖尿病降压治疗药物中的核心用药。

三、控制血脂

2型糖尿病患者常有血脂异常，循证医学研究表明，降低总胆固醇（TC）和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。临床上可根据ASCVD发病风险进行分层：极高危：有明确ASCVD病史。高危：无ASCVD病史的糖尿病患者。

推荐患者保持健康生活方式，是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重；增加运动及戒烟、限酒等。

进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。  

临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。

四、抗血小板治疗

既往多项随机临床研究证实阿司匹林在有心肌梗死史和卒中史的高危患者可以有效降低ASCVD的发病率和死亡率（二级预防）。对于阿司匹林的一级预防，总体发现阿司匹林降低了严重心血管事件12%。

目前对于抗血小板药物的推荐：对于糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防；ASCVD并阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防；阿司匹林（75~100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）；阿司匹林不推荐在ASCVD低危患者（如50岁以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要ASCVD危险因素）中应用，因为其有限获益可能会被出血风险冲淡。中危患者（非老年患者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因素）是否应用需要临床具体判断。患者是否愿意长期应用阿司匹林也应当考虑。年龄≥80岁或<30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度<50%）人群，目前证据尚不足以作出一级预防推荐，需个体化评估。

本文章由北京健康促进会组织撰写，由辉瑞普强医药贸易有限公司提供支持