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肾脏疾病的血压管理

2020-03-05

作者:延边大学医院肾病学科    金英顺

肾脏疾病的高血压是分为由原有高血压导致将脏损伤所致的始终伴有的高血压患者,还有原有肾脏病而继发高血压的临床综合征患者。我国慢性肾脏病高血压发病率为10. 8%。特别是继发性高血压难以控制。原发性高血压主要是血管损伤,指弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉的硬化;继发性高血压是原有肾脏疾病数年后继发的高血压。原发性高血压根据临床表现、病理改变及预后分为良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症,是导致终末期肾病的原因。其中恶性高血压以血压急剧重度升高,眼底出血、渗出(伴或不伴视乳头水肿)为特点。病理改变为小动脉纤维素样坏死。肾性高血压特点是血压持续升高,难以控制,往往使用三种降压药也达标困难,特别是终末期肾脏病患者血压达标更加困难,要加用ACEI或ARB类的药物才能达标。血压控制不佳,发.生心血管和脑血管意外的风险在增加,死亡率升高。

高血压的定义:

         在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压>140mHg和(或)舒张压》90mmHg。

血压管理:

1.详细了解病史。

(1)家族史:有无高血压家族史、糖尿病病史、冠心病病史、慢性肾脏病史等;

(2)病程的长短: :患高血压时间长短、最高程度如何,是否用过降压药物治疗过、效果如何,有何副作用等;

(3)临床症状及既往病史:目前及既往有无冠心病病史、心力衰竭发病史等;

(4)有无继发性高血压病的依据:有无慢性肾炎病史、贫血病史、肌无力发作病史等;

(5)生活方式:饮食中蛋白质、脂肪、贪睡化合物、盐、酒精等摄入如何等;

(6)有无药物引起高血压的病史:是否使用过血压升高的药物等;

(7)心里社会环境因素的影响:家庭成员之间关系如何,是否和睦、工作环境如何、文化程度及有无精神创伤及心理障碍等;

控制高血压的目标:最大限度地降低心血管、脑血管并发症的发生与死亡的总体危险。需要控制所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害因素以及各种原有临床疾病。

2.降压治疗的目标值。

(1)一般性高血压: 140/90mmHg以下;

(2) 65岁及以.上老年人: 150/90mmHg 以下;

(3) 24小时蛋白定量>1g以上血压控制在125/mmHg以下;24小时蛋白定量<1g,则血压控制在130/80mmHg;

(4)血液透析患者血压控制在140/90mmHg左右;

(5)老年慢性肾脏病非透析患者制定降压药物方案时要根据其并发病及所接受的降压治疗药物耐受程度,逐渐增加药物治疗种类和剂量,并注意药物的副作用发生,观察有无电解质紊乱、急性肾功能恶化的发生和直立性低血压的发生。

3.慢性肾脏病高血压患者降压药物的选择。

(1)非糖尿病非透析的患者,建议使用ARB或ACEI类药物为首选药物。合并有肾动脉狭窄,或血肌酐>265ummol/L时慎用,注意高钾血症的发生;

(2)尿白蛋白30~300mg/d 的糖尿病非透析患者,推荐使用ARB或ACEI类为首选治疗药物;尿白蛋白>300mg/d的糖尿病非透析患者,建议使用ARB或ACEI类治疗药物;

(3)血液透析患者应首选钙离子拮抗剂,依次为β受体阻滞剂、a受体阻滞剂-盐酸哌唑嗪、特拉唑嗪等,必要时加用ACEI类或ARB类药物阻断异常激活的RAS系统和交感神经,顽固性高血压患者可选用中枢性a:受体漱动剂盐酸可乐定。

透析前高血压控制:

血压<160/90mHg,应适合大多数的血液透析患者。

控制透析前血压:

血压<140>3年的老年患者。

更理想的血压区间为:

控制透析前血压: SBP: 140-160mmHg/70-90mmHg控制透析后血压: SBP: 135-154mmHg/ 70-90mmHg动态血压控制:白天平均血压<135/85mHg动态血压控制:夜间平均血压<120/80mmHg。

血液透析患者血压控制的目标值,可能应根据不同的患者病情具体分析,遵循个体化:根据年龄、患高血压时间、有无合并症、心脏功能,降压药物的耐受程度,药物的副作用等考虑选择。

本文章由北京健康促进会组织撰写,由辉瑞投资有限公司提供支持