福建省立医院肾内科 阮一平

尿毒症患者常合并高磷血症，可引起皮肤瘙痒，长期严重高磷血症可增加心血管疾病风险、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良等。降磷成为尿毒症患者管理的重要问题。口服磷结合剂使用方便，可有效降磷，是除透析外，控制高磷血症的常用有效手段。

口服磷结合剂可分为含钙磷结合剂和不含钙磷结合剂，前者主要为含钙元素的药物，后者的代表药物包括司维拉姆和碳酸镧。含钙磷结合剂的优势是价格便宜，不含钙磷结合剂价格相对昂贵。

指以钙为基础的磷结合剂，包括醋酸钙、碳酸钙等。柠檬酸钙可作为钙补充剂，由于其增加铝的吸收，故不推荐作为磷结合剂使用。含钙磷结合剂在使用时，需嚼碎随餐服用。KDOQI指南建议膳食中元素钙摄入量应小于每日2000mg，而含钙磷结合剂易导致高钙血症，尤其是在未行透析和同时服用活性维生素D3的患者中。钙暴露量过高可促进钙化，尤其是血管钙化，故其临床应用受到一定限制。在使用过程中，应监测血钙水平，尤其是在合并使用活性维生素D制剂、酮酸制剂时。另外含钙磷结合剂尚有胃肠道反应，如便秘。

包括盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆。对于已知高钙血症或存在转移性钙化的尿毒症患者倾向选择司维拉姆。其口服时不需要嚼碎，且不被人体吸收，长期使用无蓄积风险。司维拉姆最常见副作用是胃肠道反应，如恶心、呕吐、便秘。盐酸司维拉姆有潜在加重代谢性酸中毒的风险，尤其是在非透析尿毒症人群中，可改用碳酸司维拉姆以避免该风险。因其可以结合胆汁酸，还影响某些药物吸收。同时，其还可影响脂溶性维生素A、D、E、K和叶酸的吸收。

该药相对司维拉姆，同样可用于合并高钙血症患者，且具有不增加代谢性酸中毒的潜在优势。但需注意的是，其口服时需要嚼碎，可能有金属口感，同样主要副作用为胃肠道反应。另外一种镧系元素钆，与肾源性系统纤维化相关，且碳酸镧的长期风险评估仍缺乏深入研究。

如氢氧化铝等，降磷效果显著，以往曾作为一线治疗药物。但长期使用易导致铝中毒，表现为软骨病、血液和神经毒性。目前认为短期使用含铝磷结合剂是合理的，比如4周的疗程，应避免长期使用。

含铁口服磷结合剂也是一种选择，比如柠檬酸铁、羟基氧化蔗糖铁，降磷的同时可提供部分铁元素，适用于高磷血症同时合并铁元素缺乏者。目前临床上并不常用，长期使用含铁磷结合剂增加铁负荷、损伤肠道和血管内皮，安全性有待进一步确认。另外含镁制剂，如氢氧化镁，也具有一定降磷效果。新型非含钙非含金属磷结合剂考来替兰已在一些国家被使用，有望成为未来新的选择。

总之，磷结合剂对于治疗尿毒症高磷血症至关重要。但是，磷结合剂只是降磷治疗的一部分，充分透析、优化的低磷饮食、纠正甲状旁腺功能亢进都是控制高磷血症的重要措施，不应忽视。

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