"改什么改？没改革的时候，医院运行的挺好，现在天天改革，弄得医院上下疲惫不堪！"

"天天收到文件，到处是考核指标，还要应付各种检查，改来改去尽做无用功，没给医院带来一点好处。"

以上的抱怨，出自某些公立医院院长之口，且颇能引起一部分院长们的共鸣。从这些牢骚中不难发现，部分公立医院在一轮接一轮的医疗卫生体制改革中陷入了疲惫期，消极、麻木甚至抵触的情绪开始滋生。

如果仅仅从"过日子"的角度，中国目前绝大多数公立医院的小日子过得还算滋润。从全国卫生财务年报中也能看出，公立医院总体的收支是略有结余的。但是为什么还要改革呢？

从经济学的角度来审视当下的中国公立医院，改革是必须也是必然！

首先，从终端来看，公立医院的服务行为不规范。医院为了保持正常的运行，把医疗服务的行为和收入挂钩。医生为医院挣的多，收入就高。这种导向很自然地会催生大处方、高值耗材的滥用以及不必要的检查。如此，老百姓的切身感受是看病贵，医保基金也被大量浪费。用句术语归纳这一现象就是：不正当的利益格局导致的医疗资源浪费甚至负效应。（未做普调，只是逻辑层面的探讨。）因此，从生产流通领域到终端服务领域的利益链条如何打破，就成了现阶段存量改革的重点。

其次，公立医院的整体运行效率没有达到最优。目前中国的公立医疗服务体系的布局是比较合理的，从城市医院到县级医院再到基层医院的层级医疗体系设计是适宜的。但老百姓看病就医却是混乱的，这就使得供方的整个服务体系效率低下。简单来说，大医院的高级别的医生看了很多普通的疾病，从单个医生角度来看效率是高的，但是放到整个服务体系来说，资源配置的效率是极差的。这也是改革的原因之一。

近几年，公立医院无论是收入还是支出都呈两位数的比例增加。2014年，公立医院总收入和总支出分别达到18024亿元和17136亿元，比上年增长15.3%和15.1%。于是一个个医院开始变得越来越"土豪"。

在不断攀升的收入和支出背后，其结构也值得深究。下图显示的是2014年公立医院的收入结构状况。

2014年公立医院收入结构（单位：%）

2014年公立医院医疗收入为16138亿元，其中药品收入和卫生材料收入占52.8%。2012、2013年这一比重为53.2%和53.1%，变化不大。

值得注意的是，2014年检查、化验收入3636亿元，增长18.9%，近6年平均增长率22.5%，增速较快。

再来看看支出结构，药品和卫生材料占业务支出的近60%，可支配收入很有限。物耗占比的高位运行，成为医院财务管理解不开的"结"。用于人员的支出只有30%左右，提高医务人员薪酬水平仍缺乏资金渠道。

2014年公立医院业务支出构成（%）

现在的中国医务界，都认识到了一个不争的事实：医生的技术不值钱。这点可以从医生的技术劳务性项目收费标准（如护理费、手术费）看出，用白菜价来形容毫不为过。以挂号费为例，2011年至2014年，区级医院次均挂号费逐年降低，县级医院次均挂号费未发生变化，城市医院也仅增加了0.1元，护理费每天每床只有19.6元，下面这张表可以佐证。

2011-2014年间公立医院典型技术劳务性项目收费情况

这种扭曲的服务价格，严重低于服务成本，使得医院会变相通过其他途径进行弥补。而运用高精尖技术的检查项目（如CT、MRI等）利润空间较大，于是医院出现大型设备过度检查、选择性提供服务等情况，也就在意料之中了。

如上文提到，财务年报显示公立医院是有收支结余的。那么在医疗技术服务的收入占比极低的情况下，还能有结余大致有以下几个原因：

政府财政补助发挥了一部分作用；

医院依靠增加服务量来摊薄成本；

人员支出处于较低水平；

选择性服务客观存在（大处方啥的，你懂的。）；

卫生材料费（有加成）、检查类费用有所增加。

综上，收支结构上的不合理客观存在的。因此，改革是可持续发展的唯一途径。

医务人员的待遇问题，是公立医院院长最头疼的问题之一。

2014年，公立医院在职职工人均年工资性收入依旧不高，城市医院医务人员平均年收入不到10万元，区级医院、县级医院则更低。相比于人力价值及服务负荷，再对照国外同行，医务人员的总体收入明显偏低。

根据2012年《中国劳动统计年鉴》的数据，卫生行业在所有行业的平均收入中，排名第12，这与西方发达国家卫生行业的收入基本都在三甲的位置差距很大。

但是，大型医院和基层医院，大医生和小医生之间的收入差距却判若云泥。据某大型三甲医院财务部门透露，该院全院医生平均奖金能够拿到每月2万元，那么该院主任级别的医生拿到的收入会相当可观。于是医生收入当中奖金和工资收入倒挂现象加剧。

从历史的角度来说，药品"零差率"本身只是一个改变补偿渠道的中性政策，没有服务终端的不规范，没有医生选择性的行为，也不会有药品"零差率"这个政策的出台。

药品加成的补偿渠道被打破，就必须有新的补偿渠道。要么增加财政补助，要么调整医疗服务价格。从国家层面来看，目前政策的取向是调整医疗服务价格。2015年10月16日，国务院刚刚印发《关于推进价格机制改革的若干意见》，要求建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。提出了"总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位"原则。

本轮改革是以缓解看病难，看病贵为口号的，因此可以预见，医疗服务价格的调整只能在存量里面进行结构调整。药品费用，材料费用压下去，对技术劳务价格调整，总的服务费用不会变动太大。

很多地方实施了"零差率"，砍掉了15%的药品加成，通过调整服务项目收费，并没有使医院的"活钱"增加，财政也不可能负担公立医院所有医生的绩效，因此医务人员薪酬制度的重构就难以推进。零差率改或不改，医生和医院感受不大，医务人员积极性自然没有。

公立医院改革单靠"零差率"政策，是不可能完成改革目标的。实施药品零加成作为起步动作不得不做，但还要打出组合拳，实现量价齐下。要在药品生产和流通环节做文章，价格虚高的问题能否通过科学的招采机制解决？政府如何更好的履行监管的职能等，都需要认真研究。另外一方面，医保部门要尽快推进支付改革，促使医院主动调结构、控费用。

政府主导、 三医联动是目前中国改革的基本框架，改革的整体性、系统性、协同性是取得实际成效的关键。公立医院院长是公立医院改革的中坚力量，改革的必要性、重要性和迫切性需要在院长间形成共识，才能更好地推进。

注：

1、本文根据国家卫计委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任应亚珍研究员的发言和研究成果整理，内容有增删，并做了编辑处理。

2、本文所有公立医院相关数据均来自于国家卫计委卫生财务年报。