深圳龙岗中心医院  肾内科  刘玺

如果肾友尿蛋白长时间在1-2g徘徊，但血肌酐却安安稳稳，你们会不会觉得非常诧异？尿蛋白这么多，不会引起肾功能恶化吗？

但当你了解膜性肾病的特点，就不会感到诧异了。

特发性膜性肾病是肾小球病中常见的一种类型，在中国人群的肾炎中排第二位，仅次于IgA肾病，随着环境污染的加重，膜性肾病的发病率在有某些单中心的研究中还有超过IgA肾病的趋势。所以临床上的膜性肾病非常常见。大多数患者临床表现为肾病综合征（水肿、大量尿蛋白、血白蛋白伴血脂的异常升高），或者无症状蛋白尿。膜性肾病临床上分为原发性及继发性两大类，今天所讲的特发性膜性肾病就是原发性膜性肾病，是在排除的继发性因素后才能确诊为。确诊通常需肾穿刺检查，对于特发还是继发性膜性肾病，在PLA2R抗体检测出现之前，我们一般用排他法诊断，现在当然是检测血及肾组织的PLA2R抗体，如阳性一般诊断原发性膜性肾病。近年来，对肾穿刺风险高的患者，有些机构直接行血PLA2R抗体，如阳性也直接诊断原发膜性肾病，而不行肾穿刺。

膜性肾病的自然病程发展较为缓慢，在不治疗的情况下，也有一部分膜性肾病慢悠悠的自己好起来。这种情况被称之为“自然缓解”。相关文献报告,膜性肾病的自然缓解率有5-30%之高，但是我们临床上观察到的缓解率并没有这么高，原因可能在于患者在疾病初期蛋白尿大，水肿重，患者及家属不太可能等待半年之久观察是否可以自行缓解。

经过治疗或观察，肾病“好转”了，这也分为几种情况。部分患者能够达到“完全缓解”，即尿蛋白转阴，水肿消失，24小时尿蛋白定量小于0.2g/天，血浆白蛋白、肾功能均正常，这种情况可以称为“完全缓解”。部分患者尿蛋白较前减少，可控制在24小时尿蛋白定量小于2g/天，或者比最初基线水平下降50%，血肌酐稳定，这种情况可称为“部分缓解”。“完全缓解”和“部分缓解”均是缓解，都提示治疗有效，病情好转，也都有复发的可能性。病友们不用盲目追求尿蛋白完全转阴而过度治疗，结果可能得不偿失！

从自然病程中，大家可以发现，膜性肾病真的“磨”人！患者缓解时间常以“年”来算。你都快急死了，膜性肾病它就是不着急！一年复一年，也许哪天它慢慢就好了，你还不能太着急，不能失去耐心，得等它，磨它！

1）低危组：在6个月的观察期内，24小时尿蛋白定量持续大于4g/天，血肌酐正常；

2）中危组：24小时尿蛋白在4-8g/天之间，持续6个月以上，肌酐正常或基本接近正常；

3）高危组：24小时尿蛋白在3个月内持续在8g/天以上，或者肾功能下降考虑为膜性肾病所致。

对于低危、中危的患者，可以采取保守治疗（普利或沙坦类等药物观察），先观察一段时间，指南建议半年（但是临床上比较难做到到）。而对于高危的患者，则需要治疗，膜性肾病，单用激素无效，一般要联合免疫抑制药物。

我们也看到，如果不积极治疗，顺其自然，虽然有的人会好起来，但还有一部分膜性肾病会进展，得尿毒症。进展风险高的膜性肾病，我们就不能使劲等，得采取一些积极的干预措施。

那么医生通过什么来判断膜性肾病进展为尿毒症风险高呢？怎么判断是该保守地等，还是更积极干预呢？

主要从4个方面综合判断：

1）24小时尿蛋白定量：分为4g以内，4-8g，大于8g几个等级，等级越低蛋白尿越少，自发缓解的可能性越大；等级越高蛋白越多，自发缓解的可能性越小。

2）血白蛋白：严重的低白蛋白血症（甚至低于20g/l），也可能需要更积极的方案。

3）PLA2R抗体：PLA2R抗体不但能帮助诊断特发性膜性肾病，对患者的缓解也有很大指导意义。如果PLA2R抗体滴度持续高，预示着自发缓解可能性小。

4）肾功能：肌酐清除率下降趋势明显，血肌酐短期内明显升高，也不宜等。

当然，我们说的“等”不是干等，对于医生判断进展风险不高的膜性肾病，定期监测相关指标，会使用一些保守治疗手段来加快它缓解的步伐，如RAS阻断剂、降脂药等。

当保守观察没效果，或患者进展风险高，那么就要考虑更积极的治疗方案了---免疫抑制剂方案。

目前，特发性膜性肾病一线的免疫抑制剂方案有下面4种选择：

1）标准剂量激素（1mg/kg）+环磷酰胺

2）半量激素( 0.5mg/Kg )+环孢素

3）他克莫司

4）利妥昔单抗（美罗华）

这4种方案，经过严格的临床试验设计，都被证明可诱导进展风险较高的特发性膜性肾病缓解。前2种是都首选方案，也是目前应用最广泛的方案。其中一种无效时，可替换另一种。

每个方案有每个方案的特点，从缓解率来说，差别不太大。决定哪种方案，需要医患之间仔细沟通。

比如肾友没什么钱，可以和医生讲，第一种方案疗效确切，费用低；比如肾友有强烈的生育要求，考虑环磷酰胺有性腺毒性，那么可以避开第一种方案，选择其他三种；比如肾友特别爱美，拒绝激素怕发胖变丑，可选不用激素的方案。第四种方案利妥昔单抗，是一个新药，费用是4种方案中最贵的，但疗程更短，副作用相对少一些。

跟医生详细沟通，根据个人情况来选择合适的方案。

总的来说，不管是自己好了，还是治好了，达到缓解状态的膜性肾病预后都好，肾友们别被它的慢性子性格击败了信心！加油！

本文章由北京健康促进会组织撰写，由辉瑞投资有限公司提供支持